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    關(guān)于褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題,甘肅省最新通報(bào)!

    發(fā)布時(shí)間:2025-07-21 發(fā)稿部門(mén):央視新聞微信公眾號(hào)

    今天(20日),甘肅省委省政府調(diào)查組發(fā)布關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題調(diào)查處置情況的通報(bào)。全文如下:

    7月12日,甘肅省成立省委省政府調(diào)查組,提級(jí)調(diào)查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題。調(diào)查組由省委省政府主要負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng),省紀(jì)委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)參加,并請(qǐng)生態(tài)環(huán)境部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等部委專(zhuān)家參與。國(guó)務(wù)院食安辦派出工作組指導(dǎo)督辦。現(xiàn)將調(diào)查處置情況通報(bào)如下。

    一、關(guān)于案件偵辦情況

    經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明,天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過(guò)網(wǎng)購(gòu)平臺(tái),以6.12元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標(biāo)識(shí)“不可食用”的情況下,將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕,從2024年5月至案發(fā),平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日,公安機(jī)關(guān)進(jìn)入幼兒園調(diào)查,廚師賀某霞、安某玲為逃避責(zé)任,將剩余顏料藏匿。7月3日,公安機(jī)關(guān)在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經(jīng)公安部鑒定中心檢驗(yàn)鑒定,紅色顏料鉛含量5.96mg/kg,黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg,綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經(jīng)送專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè),幼兒園餐食留樣中,玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg,嚴(yán)重超標(biāo)。

    經(jīng)查,2024年初,褐石培心幼兒園園長(zhǎng)朱某琳為提高幼兒園招生吸引力,想通過(guò)增強(qiáng)食品色澤度和美觀性,來(lái)吸引幼兒喜愛(ài)和家長(zhǎng)認(rèn)可,經(jīng)投資人李某芳同意,授意廚師賀某霞購(gòu)買(mǎi)顏料添加制作食品,同步拍攝照片、視頻,并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長(zhǎng)朱某琳在幼兒園就餐時(shí)也食用添加了顏料的食品,經(jīng)檢測(cè),其血鉛值為169.3μg/L。另?yè)?jù)調(diào)查,該幼兒園曾購(gòu)買(mǎi)使用天然果蔬粉(食用色素),價(jià)格為5.04元/100g,較顏料價(jià)格低,但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。

    朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料,致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常,其行為涉嫌構(gòu)成生產(chǎn)有毒、有害食品罪。目前,案件主要事實(shí)已查清,涉案財(cái)物已查封扣押,公安機(jī)關(guān)已對(duì)朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕,對(duì)2名犯罪嫌疑人刑事拘留,對(duì)3名犯罪嫌疑人取保候?qū)彙0讣谶M(jìn)一步偵辦中。

    二、關(guān)于污染源溯源調(diào)查情況

    (一)褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調(diào)查情況

    調(diào)查組專(zhuān)家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開(kāi)展調(diào)查,采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進(jìn)行檢測(cè)。環(huán)境空氣通過(guò)大氣走航監(jiān)測(cè)車(chē)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè);地表水、地下水、土壤樣品送到北京,由中國(guó)環(huán)境監(jiān)測(cè)總站進(jìn)行檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果顯示,褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有鉛污染情況。

    在褐石培心幼兒園周邊采集了3個(gè)環(huán)境空氣、1個(gè)地下水、2個(gè)土壤樣品以及水源地1個(gè)地表水和6個(gè)地下水樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示,環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3,低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3095-2012)中鉛濃度限值1~2個(gè)數(shù)量級(jí);地下水樣品中鉛未檢出;土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg,均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L,達(dá)到《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3838-2002)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求;水源地地下水樣品中鉛未檢出。經(jīng)調(diào)閱衛(wèi)星遙感歷史影像數(shù)據(jù)等資料并進(jìn)行對(duì)比分析,2017年開(kāi)發(fā)建設(shè)幼兒園所在小區(qū)褐石公館之前,其所在地塊為農(nóng)用葡萄園地,無(wú)涉鉛活動(dòng)。

    針對(duì)白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運(yùn)站是否存在環(huán)境污染,采集了轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品1個(gè)、站內(nèi)土壤樣品1個(gè),并在站內(nèi)鉆孔打井采集地下水樣品1個(gè);同時(shí),在轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間鉆孔打井采集了1個(gè)地下水樣品,并在區(qū)間每間隔一定距離采集1個(gè)土壤樣品,共計(jì)6個(gè)。檢測(cè)結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3,低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3095-2012)中鉛濃度限值2個(gè)數(shù)量級(jí);站內(nèi)地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,6個(gè)土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg,均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn))。經(jīng)調(diào)查,該轉(zhuǎn)運(yùn)站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里,1982年建成,用于存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鉛鋅精礦粉,2015年改為存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鋅錠和機(jī)械備件等用途,不從事產(chǎn)生鉛污染的選礦和冶煉等生產(chǎn)活動(dòng)。

    針對(duì)2006年麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責(zé)任公司原址地塊是否存在環(huán)境污染,在2家企業(yè)原址地塊上各采集了1個(gè)地下水和1個(gè)土壤樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示,原天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));原秦川鋅品有限責(zé)任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn))。經(jīng)調(diào)查,兩家涉事企業(yè)原址地塊土壤均進(jìn)行了修復(fù)治理,目前分別用于玻璃鋼儲(chǔ)罐、化糞池加工和集裝箱房組裝,生產(chǎn)均不涉及鉛污染,距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里,中間有山體阻隔,不會(huì)對(duì)褐石培心幼兒園的環(huán)境產(chǎn)生影響。

    (二)幼兒園園內(nèi)調(diào)查情況

    經(jīng)查,褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛(ài)幼兒園和蒙迪愛(ài)幼兒園,4所幼兒園獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。甘肅省市場(chǎng)監(jiān)管局組織專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu),依據(jù)相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),對(duì)4所幼兒園開(kāi)展了餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材、餐(飲)用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。

    褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來(lái)水和19批次餐食留樣,經(jīng)檢測(cè),玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg,按照《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)標(biāo)準(zhǔn)要求(鉛限量指標(biāo)為≤0.5mg/kg),鉛含量嚴(yán)重超標(biāo);其余餐食留樣鉛檢測(cè)值均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限量要求。飲用自來(lái)水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 5749-2022)、《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》(CJ/T 94-2005)要求。36批次現(xiàn)場(chǎng)食材鉛含量檢測(cè)值均符合《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)標(biāo)準(zhǔn)要求;2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測(cè)出鉛;2批次面食殘?jiān)鼧颖緳z測(cè),和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)U含量為65.4mg/kg,地面面食殘?jiān)U含量為4.41mg/kg。32批次餐(飲)用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測(cè),不銹鋼餐盤(pán)、分餐餐盤(pán)、勺子未檢測(cè)出鉛遷移量;兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內(nèi)地墊鉛遷移量檢測(cè)值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg,低于《學(xué)生用品的安全通用要求》(GB 21027-2020)、《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》(GB 4806.9-2023)、《體育用人造草》(GB/T 20394-2019)、《塑料泡沫墊通用技術(shù)條件》(GB/T 41003.2-2021)、《家具中有害物質(zhì)限量》(GB 18584-2024)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求(≤90mg/kg);木質(zhì)搟面杖鉛遷移量檢測(cè)值為1.15mg/kg;塑料菜板鉛遷移量檢測(cè)值為0.009mg/kg。

    渭北幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材60批次和餐(飲)用具5批次,慈愛(ài)幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材49批次,蒙迪愛(ài)幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材25批次,鉛檢測(cè)值均符合《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)、《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》(GB 4806.9-2023)標(biāo)準(zhǔn)要求。

    檢測(cè)結(jié)果顯示,褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo),和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)⒌孛婷媸硽堅(jiān)U檢測(cè)值較高,木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量,表明在廚房加工過(guò)含鉛食品。公安機(jī)關(guān)調(diào)取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻(明廚亮灶)證實(shí)了加工過(guò)程。有關(guān)新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻,系公安機(jī)關(guān)提供,媒體為更加突出現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景,截取了視頻的中心畫(huà)面。

    三、關(guān)于血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查情況

    調(diào)查組專(zhuān)家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問(wèn)題開(kāi)展調(diào)查。實(shí)地查看檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、查看醫(yī)院檢驗(yàn)人員當(dāng)班記錄和檢驗(yàn)報(bào)告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn),2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常,分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又檢驗(yàn)5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改,有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常,沒(méi)有警覺(jué);對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常,沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判,沒(méi)有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒,缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為,天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂,崗位職責(zé)落實(shí)不到位,實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位,相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn),該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果,嚴(yán)重違反職業(yè)操守,嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《血鉛臨床檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問(wèn)題,紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。

    另經(jīng)調(diào)查確認(rèn),7月2日至3日,褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。

    調(diào)查組專(zhuān)家對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問(wèn)題開(kāi)展調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式,對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過(guò)程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),甘肅省疾控中心檢測(cè)人員7月2日至3日在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí),將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(2小時(shí)40分鐘),導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層,取樣時(shí)未混勻,僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè),嚴(yán)重違反操作規(guī)程,導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異,嚴(yán)重違反《生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》(GB/T16126-1995)和《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ/T316.2-2018)等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為,甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視,質(zhì)控體系不完善,應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分,檢測(cè)操作不規(guī)范;對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒(méi)有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求;對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān);開(kāi)展血鉛檢測(cè)任務(wù)前,在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估;未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施,包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。

    四、關(guān)于追責(zé)問(wèn)責(zé)情況

    甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問(wèn)題及原因,全面開(kāi)展調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),天水市麥積區(qū)教育局對(duì)褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開(kāi)招生的行為視而不見(jiàn),近兩年對(duì)民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開(kāi)展培訓(xùn)、未檢查排查,主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送,分管行政審批的副局長(zhǎng)2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)。麥積區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)該園每季度的食品安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問(wèn)題;褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)并收受購(gòu)物卡,放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn),麥積區(qū)教育局局長(zhǎng)何旭、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后,沒(méi)有引起重視,組織管理不力,主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作,檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程,導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過(guò)多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該中心黨委書(shū)記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問(wèn)題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂,檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù),醫(yī)院對(duì)此失管失察,相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問(wèn)題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長(zhǎng)唐志鋒、副院長(zhǎng)周朝暉等5人立案審查調(diào)查。

    省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)上述問(wèn)題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門(mén)監(jiān)管失職失責(zé)問(wèn)題,已對(duì)省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動(dòng)問(wèn)責(zé)調(diào)查程序;對(duì)省衛(wèi)生健康委黨組書(shū)記、主任,省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長(zhǎng),天水市委書(shū)記,天水市委副書(shū)記、市長(zhǎng),天水市委常委、秦州區(qū)委書(shū)記(時(shí)任麥積區(qū)委書(shū)記),天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長(zhǎng),天水市政府分管市場(chǎng)監(jiān)管工作的副市長(zhǎng),天水市麥積區(qū)委書(shū)記,天水市麥積區(qū)委副書(shū)記、區(qū)長(zhǎng),天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管工作的副區(qū)長(zhǎng)等10人立案問(wèn)責(zé)。

    五、關(guān)于醫(yī)療診治情況

    天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名,按照應(yīng)檢盡檢的原則,已全部進(jìn)行血鉛檢驗(yàn),其中血鉛異常幼兒247名(包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人)、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛(ài)、蒙迪愛(ài)3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名,按照自愿原則,已檢驗(yàn)在園幼兒407名、教職員工66名,血鉛檢驗(yàn)結(jié)果均正常。

    褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名,按照自愿原則,已檢驗(yàn)的70名中血鉛異常5名(正居家營(yíng)養(yǎng)干預(yù)),均為2024屆離園幼兒。

    國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家疾控局第一時(shí)間派出由兒科、中毒、檢驗(yàn)等方面專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組,與甘肅、陜西兩省專(zhuān)家共同指導(dǎo)患兒治療,研究制定診療方案,根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類(lèi),按照國(guó)家統(tǒng)一的診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。省衛(wèi)生健康委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源,邀請(qǐng)23名國(guó)家級(jí)、省級(jí)專(zhuān)家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下,成立甘陜兩省聯(lián)合工作組,協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲(chǔ)備藥品、開(kāi)通綠色就醫(yī)通道,確保所有患者得到及時(shí)治療。對(duì)有外省就醫(yī)意愿的,充分尊重患者及家屬選擇,同時(shí)做好費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)工作。

    截至7月20日12時(shí),247名血鉛異常患兒均得到住院治療或居家營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人,已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專(zhuān)家組研判,治療后血鉛檢測(cè)值較治療前平均下降40.21%,治療效果達(dá)到預(yù)期。

    為進(jìn)一步做好后續(xù)治療保障工作,已組織兒科、中毒等醫(yī)療專(zhuān)家,制定后續(xù)治療方案,建立患兒健康監(jiān)測(cè)檔案,動(dòng)態(tài)掌握康復(fù)情況,跟進(jìn)做好健康管理服務(wù)。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作,設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金,對(duì)所有患者進(jìn)行免費(fèi)治療,及時(shí)為患兒異地治療提供費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),并協(xié)調(diào)開(kāi)辟綠色通道,發(fā)放營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及陪護(hù)等補(bǔ)貼,保障孩子的健康成長(zhǎng)。

    省委省政府對(duì)天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問(wèn)題深感痛心,對(duì)患兒及家長(zhǎng)表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對(duì)牽涉的部門(mén)和人員違規(guī)違紀(jì)違法問(wèn)題深挖徹查,無(wú)論涉及什么單位,涉及什么人,都將一查到底、嚴(yán)肅處理,決不姑息護(hù)短。我們將舉一反三,全面加強(qiáng)各級(jí)各類(lèi)學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查,集中開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)整治,對(duì)存在的問(wèn)題堅(jiān)決整改、徹底整改,堅(jiān)決防止類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生。我們將堅(jiān)持人民至上,急家長(zhǎng)所急,想家長(zhǎng)所想,傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障,全心全意守護(hù)人民群眾健康安全。誠(chéng)摯感謝社會(huì)各界、媒體朋友的監(jiān)督。

    來(lái)源網(wǎng)址:https://www.samr.gov.cn/xw/mtjj/art/2025/art_977275922e794f84acafe531722bfaba.html

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    關(guān)于褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題,甘肅省最新通報(bào)!

    發(fā)稿部門(mén):央視新聞微信公眾號(hào)

    今天(20日),甘肅省委省政府調(diào)查組發(fā)布關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題調(diào)查處置情況的通報(bào)。全文如下:

    7月12日,甘肅省成立省委省政府調(diào)查組,提級(jí)調(diào)查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問(wèn)題。調(diào)查組由省委省政府主要負(fù)責(zé)同志為組長(zhǎng),省紀(jì)委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場(chǎng)監(jiān)管局等部門(mén)參加,并請(qǐng)生態(tài)環(huán)境部、國(guó)家衛(wèi)生健康委等部委專(zhuān)家參與。國(guó)務(wù)院食安辦派出工作組指導(dǎo)督辦。現(xiàn)將調(diào)查處置情況通報(bào)如下。

    一、關(guān)于案件偵辦情況

    經(jīng)公安機(jī)關(guān)查明,天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過(guò)網(wǎng)購(gòu)平臺(tái),以6.12元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標(biāo)識(shí)“不可食用”的情況下,將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕,從2024年5月至案發(fā),平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日,公安機(jī)關(guān)進(jìn)入幼兒園調(diào)查,廚師賀某霞、安某玲為逃避責(zé)任,將剩余顏料藏匿。7月3日,公安機(jī)關(guān)在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經(jīng)公安部鑒定中心檢驗(yàn)鑒定,紅色顏料鉛含量5.96mg/kg,黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg,綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經(jīng)送專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)檢測(cè),幼兒園餐食留樣中,玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg,嚴(yán)重超標(biāo)。

    經(jīng)查,2024年初,褐石培心幼兒園園長(zhǎng)朱某琳為提高幼兒園招生吸引力,想通過(guò)增強(qiáng)食品色澤度和美觀性,來(lái)吸引幼兒喜愛(ài)和家長(zhǎng)認(rèn)可,經(jīng)投資人李某芳同意,授意廚師賀某霞購(gòu)買(mǎi)顏料添加制作食品,同步拍攝照片、視頻,并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長(zhǎng)朱某琳在幼兒園就餐時(shí)也食用添加了顏料的食品,經(jīng)檢測(cè),其血鉛值為169.3μg/L。另?yè)?jù)調(diào)查,該幼兒園曾購(gòu)買(mǎi)使用天然果蔬粉(食用色素),價(jià)格為5.04元/100g,較顏料價(jià)格低,但使用比較后認(rèn)為摻入顏料更鮮亮。

    朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料,致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常,其行為涉嫌構(gòu)成生產(chǎn)有毒、有害食品罪。目前,案件主要事實(shí)已查清,涉案財(cái)物已查封扣押,公安機(jī)關(guān)已對(duì)朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕,對(duì)2名犯罪嫌疑人刑事拘留,對(duì)3名犯罪嫌疑人取保候?qū)彙0讣谶M(jìn)一步偵辦中。

    二、關(guān)于污染源溯源調(diào)查情況

    (一)褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調(diào)查情況

    調(diào)查組專(zhuān)家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開(kāi)展調(diào)查,采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進(jìn)行檢測(cè)。環(huán)境空氣通過(guò)大氣走航監(jiān)測(cè)車(chē)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)測(cè);地表水、地下水、土壤樣品送到北京,由中國(guó)環(huán)境監(jiān)測(cè)總站進(jìn)行檢測(cè)。調(diào)查結(jié)果顯示,褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有鉛污染情況。

    在褐石培心幼兒園周邊采集了3個(gè)環(huán)境空氣、1個(gè)地下水、2個(gè)土壤樣品以及水源地1個(gè)地表水和6個(gè)地下水樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示,環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3,低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3095-2012)中鉛濃度限值1~2個(gè)數(shù)量級(jí);地下水樣品中鉛未檢出;土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg,均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L,達(dá)到《地表水環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3838-2002)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求;水源地地下水樣品中鉛未檢出。經(jīng)調(diào)閱衛(wèi)星遙感歷史影像數(shù)據(jù)等資料并進(jìn)行對(duì)比分析,2017年開(kāi)發(fā)建設(shè)幼兒園所在小區(qū)褐石公館之前,其所在地塊為農(nóng)用葡萄園地,無(wú)涉鉛活動(dòng)。

    針對(duì)白銀有色集團(tuán)股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運(yùn)站是否存在環(huán)境污染,采集了轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品1個(gè)、站內(nèi)土壤樣品1個(gè),并在站內(nèi)鉆孔打井采集地下水樣品1個(gè);同時(shí),在轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間鉆孔打井采集了1個(gè)地下水樣品,并在區(qū)間每間隔一定距離采集1個(gè)土壤樣品,共計(jì)6個(gè)。檢測(cè)結(jié)果顯示,轉(zhuǎn)運(yùn)站周邊環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3,低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB 3095-2012)中鉛濃度限值2個(gè)數(shù)量級(jí);站內(nèi)地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));轉(zhuǎn)運(yùn)站和幼兒園區(qū)間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,6個(gè)土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg,均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn))。經(jīng)調(diào)查,該轉(zhuǎn)運(yùn)站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里,1982年建成,用于存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鉛鋅精礦粉,2015年改為存儲(chǔ)轉(zhuǎn)運(yùn)鋅錠和機(jī)械備件等用途,不從事產(chǎn)生鉛污染的選礦和冶煉等生產(chǎn)活動(dòng)。

    針對(duì)2006年麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責(zé)任公司原址地塊是否存在環(huán)境污染,在2家企業(yè)原址地塊上各采集了1個(gè)地下水和1個(gè)土壤樣品。檢測(cè)結(jié)果顯示,原天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn));原秦川鋅品有限責(zé)任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L,達(dá)到《地下水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(GB/T 14848-2017)Ⅰ類(lèi)(優(yōu))標(biāo)準(zhǔn)限值要求,土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg,低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風(fēng)險(xiǎn)管控標(biāo)準(zhǔn)》(GB 36600-2018)第一類(lèi)用地篩選值(無(wú)風(fēng)險(xiǎn))。經(jīng)調(diào)查,兩家涉事企業(yè)原址地塊土壤均進(jìn)行了修復(fù)治理,目前分別用于玻璃鋼儲(chǔ)罐、化糞池加工和集裝箱房組裝,生產(chǎn)均不涉及鉛污染,距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里,中間有山體阻隔,不會(huì)對(duì)褐石培心幼兒園的環(huán)境產(chǎn)生影響。

    (二)幼兒園園內(nèi)調(diào)查情況

    經(jīng)查,褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛(ài)幼兒園和蒙迪愛(ài)幼兒園,4所幼兒園獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。甘肅省市場(chǎng)監(jiān)管局組織專(zhuān)業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu),依據(jù)相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn),對(duì)4所幼兒園開(kāi)展了餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材、餐(飲)用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。

    褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來(lái)水和19批次餐食留樣,經(jīng)檢測(cè),玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg,按照《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)標(biāo)準(zhǔn)要求(鉛限量指標(biāo)為≤0.5mg/kg),鉛含量嚴(yán)重超標(biāo);其余餐食留樣鉛檢測(cè)值均符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)限量要求。飲用自來(lái)水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GB 5749-2022)、《飲用凈水水質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)》(CJ/T 94-2005)要求。36批次現(xiàn)場(chǎng)食材鉛含量檢測(cè)值均符合《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)標(biāo)準(zhǔn)要求;2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測(cè)出鉛;2批次面食殘?jiān)鼧颖緳z測(cè),和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)U含量為65.4mg/kg,地面面食殘?jiān)U含量為4.41mg/kg。32批次餐(飲)用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測(cè),不銹鋼餐盤(pán)、分餐餐盤(pán)、勺子未檢測(cè)出鉛遷移量;兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內(nèi)地墊鉛遷移量檢測(cè)值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg,低于《學(xué)生用品的安全通用要求》(GB 21027-2020)、《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》(GB 4806.9-2023)、《體育用人造草》(GB/T 20394-2019)、《塑料泡沫墊通用技術(shù)條件》(GB/T 41003.2-2021)、《家具中有害物質(zhì)限量》(GB 18584-2024)等國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求(≤90mg/kg);木質(zhì)搟面杖鉛遷移量檢測(cè)值為1.15mg/kg;塑料菜板鉛遷移量檢測(cè)值為0.009mg/kg。

    渭北幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材60批次和餐(飲)用具5批次,慈愛(ài)幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材49批次,蒙迪愛(ài)幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場(chǎng)食材25批次,鉛檢測(cè)值均符合《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品中污染物限量》(GB 2762-2022)、《食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn) 食品接觸用金屬材料及制品》(GB 4806.9-2023)標(biāo)準(zhǔn)要求。

    檢測(cè)結(jié)果顯示,褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴(yán)重超標(biāo),和面機(jī)及壓面機(jī)設(shè)備中面粉殘?jiān)⒌孛婷媸硽堅(jiān)U檢測(cè)值較高,木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測(cè)出鉛遷移量,表明在廚房加工過(guò)含鉛食品。公安機(jī)關(guān)調(diào)取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻(明廚亮灶)證實(shí)了加工過(guò)程。有關(guān)新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻,系公安機(jī)關(guān)提供,媒體為更加突出現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)景,截取了視頻的中心畫(huà)面。

    三、關(guān)于血鉛檢驗(yàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)調(diào)查情況

    調(diào)查組專(zhuān)家對(duì)天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問(wèn)題開(kāi)展調(diào)查。實(shí)地查看檢驗(yàn)科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)、查看醫(yī)院檢驗(yàn)人員當(dāng)班記錄和檢驗(yàn)報(bào)告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn),2024年5月1日至2025年6月30日,褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進(jìn)行血鉛檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常,分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L(后又檢驗(yàn)5次)、440.14μg/L、284.90μg/L。其中,5人血鉛檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果未修改,有2人報(bào)告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對(duì)同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常,后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常,沒(méi)有警覺(jué);對(duì)同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常,沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判,沒(méi)有向褐石培心幼兒園進(jìn)行提醒,缺乏公共衛(wèi)生安全意識(shí)。調(diào)查認(rèn)為,天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗(yàn)科管理混亂,崗位職責(zé)落實(shí)不到位,實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位,相關(guān)檢驗(yàn)人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn),該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗(yàn)結(jié)果,嚴(yán)重違反職業(yè)操守,嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》《血鉛臨床檢驗(yàn)技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),該院檢驗(yàn)科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的問(wèn)題,紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)正在深入調(diào)查中。

    另經(jīng)調(diào)查確認(rèn),7月2日至3日,褐石培心幼兒園血鉛檢測(cè)由甘肅省疾控中心承擔(dān)。

    調(diào)查組專(zhuān)家對(duì)甘肅省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真問(wèn)題開(kāi)展調(diào)查。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查評(píng)估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測(cè)等方式,對(duì)實(shí)驗(yàn)檢測(cè)原始數(shù)據(jù)、實(shí)驗(yàn)儀器性能、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測(cè)過(guò)程等進(jìn)行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),甘肅省疾控中心檢測(cè)人員7月2日至3日在檢測(cè)褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時(shí),將檢測(cè)樣本振蕩搖勻后靜置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)(2小時(shí)40分鐘),導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細(xì)胞分層,取樣時(shí)未混勻,僅取上層血漿進(jìn)行檢測(cè),嚴(yán)重違反操作規(guī)程,導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果與實(shí)際值出現(xiàn)巨大差異,嚴(yán)重違反《生物監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證規(guī)范》(GB/T16126-1995)和《中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ/T316.2-2018)等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認(rèn)為,甘肅省疾控中心對(duì)重大任務(wù)不重視,質(zhì)控體系不完善,應(yīng)急檢測(cè)技術(shù)評(píng)估不充分,檢測(cè)操作不規(guī)范;對(duì)生物樣品檢測(cè)方法在精密度、準(zhǔn)確度等關(guān)鍵指標(biāo)方面沒(méi)有嚴(yán)格質(zhì)量控制管理要求;對(duì)本次血鉛樣本檢測(cè)在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報(bào)告數(shù)據(jù)等方面未進(jìn)行嚴(yán)格審核把關(guān);開(kāi)展血鉛檢測(cè)任務(wù)前,在人員能力經(jīng)驗(yàn)、質(zhì)控樣品、新建檢測(cè)方法等方面未對(duì)檢測(cè)任務(wù)進(jìn)行充分評(píng)估;未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施,包括樣品加標(biāo)、平行測(cè)量、異常值復(fù)測(cè)等。

    四、關(guān)于追責(zé)問(wèn)責(zé)情況

    甘肅省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù)問(wèn)題及原因,全面開(kāi)展調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),天水市麥積區(qū)教育局對(duì)褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開(kāi)招生的行為視而不見(jiàn),近兩年對(duì)民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開(kāi)展培訓(xùn)、未檢查排查,主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送,分管行政審批的副局長(zhǎng)2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)。麥積區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局對(duì)該園每季度的食品安全檢查流于形式,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問(wèn)題;褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場(chǎng)監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請(qǐng)并收受購(gòu)物卡,放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn),麥積區(qū)教育局局長(zhǎng)何旭、區(qū)市場(chǎng)監(jiān)管局局長(zhǎng)張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后,沒(méi)有引起重視,組織管理不力,主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)單隨意安排血鉛檢測(cè)工作,檢測(cè)人員嚴(yán)重違反操作規(guī)程,導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果嚴(yán)重失真。后又通過(guò)多種方式逃避責(zé)任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該中心黨委書(shū)記王文軍、主任孫建云、理化實(shí)驗(yàn)室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問(wèn)題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。

    調(diào)查發(fā)現(xiàn),天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂,檢驗(yàn)科違規(guī)修改血鉛檢驗(yàn)數(shù)據(jù),醫(yī)院對(duì)此失管失察,相關(guān)人員嚴(yán)重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn),該醫(yī)院有關(guān)負(fù)責(zé)人還涉嫌存在其他違紀(jì)違法問(wèn)題。紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)已對(duì)該醫(yī)院院長(zhǎng)唐志鋒、副院長(zhǎng)周朝暉等5人立案審查調(diào)查。

    省紀(jì)委監(jiān)委針對(duì)上述問(wèn)題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門(mén)監(jiān)管失職失責(zé)問(wèn)題,已對(duì)省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動(dòng)問(wèn)責(zé)調(diào)查程序;對(duì)省衛(wèi)生健康委黨組書(shū)記、主任,省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長(zhǎng),天水市委書(shū)記,天水市委副書(shū)記、市長(zhǎng),天水市委常委、秦州區(qū)委書(shū)記(時(shí)任麥積區(qū)委書(shū)記),天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長(zhǎng),天水市政府分管市場(chǎng)監(jiān)管工作的副市長(zhǎng),天水市麥積區(qū)委書(shū)記,天水市麥積區(qū)委副書(shū)記、區(qū)長(zhǎng),天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管工作的副區(qū)長(zhǎng)等10人立案問(wèn)責(zé)。

    五、關(guān)于醫(yī)療診治情況

    天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名,按照應(yīng)檢盡檢的原則,已全部進(jìn)行血鉛檢驗(yàn),其中血鉛異常幼兒247名(包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人)、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛(ài)、蒙迪愛(ài)3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名,按照自愿原則,已檢驗(yàn)在園幼兒407名、教職員工66名,血鉛檢驗(yàn)結(jié)果均正常。

    褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名,按照自愿原則,已檢驗(yàn)的70名中血鉛異常5名(正居家營(yíng)養(yǎng)干預(yù)),均為2024屆離園幼兒。

    國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家疾控局第一時(shí)間派出由兒科、中毒、檢驗(yàn)等方面專(zhuān)家組成的專(zhuān)家組,與甘肅、陜西兩省專(zhuān)家共同指導(dǎo)患兒治療,研究制定診療方案,根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類(lèi),按照國(guó)家統(tǒng)一的診療措施、出院標(biāo)準(zhǔn)、出院后隨訪標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療。省衛(wèi)生健康委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源,邀請(qǐng)23名國(guó)家級(jí)、省級(jí)專(zhuān)家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下,成立甘陜兩省聯(lián)合工作組,協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲(chǔ)備藥品、開(kāi)通綠色就醫(yī)通道,確保所有患者得到及時(shí)治療。對(duì)有外省就醫(yī)意愿的,充分尊重患者及家屬選擇,同時(shí)做好費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等相關(guān)工作。

    截至7月20日12時(shí),247名血鉛異常患兒均得到住院治療或居家營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人,已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專(zhuān)家組研判,治療后血鉛檢測(cè)值較治療前平均下降40.21%,治療效果達(dá)到預(yù)期。

    為進(jìn)一步做好后續(xù)治療保障工作,已組織兒科、中毒等醫(yī)療專(zhuān)家,制定后續(xù)治療方案,建立患兒健康監(jiān)測(cè)檔案,動(dòng)態(tài)掌握康復(fù)情況,跟進(jìn)做好健康管理服務(wù)。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作,設(shè)立專(zhuān)項(xiàng)基金,對(duì)所有患者進(jìn)行免費(fèi)治療,及時(shí)為患兒異地治療提供費(fèi)用報(bào)銷(xiāo),并協(xié)調(diào)開(kāi)辟綠色通道,發(fā)放營(yíng)養(yǎng)費(fèi)及陪護(hù)等補(bǔ)貼,保障孩子的健康成長(zhǎng)。

    省委省政府對(duì)天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問(wèn)題深感痛心,對(duì)患兒及家長(zhǎng)表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對(duì)牽涉的部門(mén)和人員違規(guī)違紀(jì)違法問(wèn)題深挖徹查,無(wú)論涉及什么單位,涉及什么人,都將一查到底、嚴(yán)肅處理,決不姑息護(hù)短。我們將舉一反三,全面加強(qiáng)各級(jí)各類(lèi)學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查,集中開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專(zhuān)項(xiàng)整治,對(duì)存在的問(wèn)題堅(jiān)決整改、徹底整改,堅(jiān)決防止類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生。我們將堅(jiān)持人民至上,急家長(zhǎng)所急,想家長(zhǎng)所想,傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障,全心全意守護(hù)人民群眾健康安全。誠(chéng)摯感謝社會(huì)各界、媒體朋友的監(jiān)督。

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